¿Ya no se ve, la importancia del VIH y sida?

Hace 15 años, los médicos sorprendieron a Hanna Nazarova con una mala noticia: a los 19 años era oficialmente seropositiva. Al mismo tiempo que le anunciaron que las probabilidades de sobrevivir eran casi nulas, las autoridades le hicieron firmar un documento en el que reconocía su seropositividad y el hecho de que transmitir el virus a otra persona era penado por ley.

Las campañas de prevención y el conservadurismo del tambaleante sistema de salud pública de Belarús sólo confirmaron sus sombrías perspectivas. “En ese momento, sentí realmente que mi vida se había acabado, comenta Nazarova, que había consumido drogas desde la adolescencia. Los años siguientes los pasó como en una nebulosa. “Como me quedaban sólo unos pocos meses de vida, decidí aprovecharlos al máximo.” Nazorova dio libre curso a su adicción.

Transcurrieron los años y Nazarova, pese a su empeño, vivió. Los medicamentos antirretrovirales introducidos en Belarús poco después de que se descubriera su seropositividad empezaron a surtir un efecto antimicrobiano mágico. Nazarova logró dejar su adicción y ahora ya no oculta su condición y es educadora voluntaria de la Cruz Roja de Belarús.

Por paradójico que resulte, el VIH le salvó la vida, pero sólo porque pudo acceder al tratamiento antirretroviral, posibilidad que aún no tiene la mayoría de las personas que viven con el VIH.

Un milagro de vida

La experiencia de Nazarova, testimonio del poder que tienen los medicamentos antirretrovirales de dar vida, ya no es algo excepcional. Se ha recorrido un largo camino en la respuesta al VIH desde que la enfermedad hizo misteriosamente su primera aparición en el corazón de la selva de África Central hace más de 30 años.

Tras decenios de investigación y miles de millones de dólares invertidos en ella, la infección, de enfermedad terminal, ha pasado a ser una enfermedad crónica manejable, en gran parte gracias al descubrimiento de los medicamentos antirretrovirales.

Como un beneficio más, se ha demostrado ahora que la medicación misma que prolonga la vida podría ser también la clave para detener completamente la transmisión. Ahora bien, incluso si los científicos adquieren mayores conocimientos sobre cómo contener el virus –y posiblemente vencerlo del todo– la crisis financiera, junto con “el cansancio de los donantes”, y las críticas crecientes por los costos de los programas de VIH, amenazan con truncar décadas de progresos.

Además, los programas de tratamiento antirretroviral siguen paralizados por la falta de fondos y seguimiento, una infraestructura deficiente, pruebas insuficientes, la desidia oficial y el estigma. Cada año mueren aún aproximadamente dos millones de personas de enfermedades relacionadas con el SI DA, lo que hace del VIH la infección que mata más gente hoy en el mundo. Según el informe sobre el impacto de la crisis económica mundial en los programas de prevención y tratamiento de VIH presentado en diciembre de 2009 por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), el porcentaje de países que tenía problemas para mantener los programas de tratamiento antirretroviral había aumentado de un 11 a un 21%. Del número total de países encuestados, el 59% preveía que los programas de prevención del VIH resultarían perjudicados en los siguientes doce meses. En estos países vive el 75% de las personas seropositivas. Por último, se prevé que la crisis, junto con el incremento de la demanda de tratamiento, repercutirá negativamente en la provisión de tratamiento antirretroviral a largo plazo.

Una necesidad cada vez mayor

Asimismo, la tendencia a un tratamiento más precoz está poniendo presión en los sistemas de salud sobrecargados y llevando a los donantes principales a hacerse la pregunta siguiente: ¿en qué medida pueden continuar financiando los programas de tratamiento antirretroviral?. Cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) modificó sus directrices sobre cuándo iniciar el tratamiento y recomendó fijar el nivel de CD4 en 350 en lugar de 250 células por mm3, el número de personas que requerían oficialmente tratamiento creció vertiginosamente (Las células CD4 provocan una respuesta del cuerpo ante la invasíon de microorganismos como los virus).

En 2008, se evaluó que unos 9,7 millones de personas necesitaban tratamiento. Tras el anuncio de las nuevas directrices, las necesidades prácticamente se duplicaron, justo cuando el entorno de ayuda mundial comenzaba a tambalear bajo el peso de la conmoción financiera. Además, aun cuando el punto máximo de la pandemia se registró en 1996, el número de infectados ha seguido aumentando, aunque de manera más lenta que en el pasado.

Por cada dos personas que empiezan el tratamiento, cinco más contraen la infección. En algunos países la pre-valencia general comienza a crecer nuevamente descendentes de más de una década de tasas estables o descendientes. En Uganda, por ejemplo, el Gobierno señala que la prevalencia pasó de 6% hace cuatro años a 6,4% en 2009.

En el África subsahariana, se está dando una proporción creciente de nuevos casos en la población de mayor edad, mientras que en Estados Unidos, el New England Journal of Medicine indica que las tasas de prevalencia entre ciertos grupos (sobre todo entre los homosexuales negros jóvenes) son comparables con los registrados en los países africanos más afectados.

En Europa Oriental y el ex bloque soviético, ONUSI DA da cuenta de que el virus está pasando subrepticiamente de “una epidemia concentrada” entre los consumidores de drogas por vía intravenosa y trabajadoras del sexo a la población en general. Desde 2001, la prevalencia del VIH en Rusia, Europa Oriental y Asia Central prácticamente se duplicó, con lo que la región pasó a albergar la epidemia que más rápido se propaga en el mundo.

“El cansancio de los donantes es real”

Es un soleado día primaveral en el centro de Vancouver (Canadá), pero la luz apenas penetra en la exigua y sombría oficina de Julio Montaner, destacado investigador en el campo del VIH en el Hospital St. Paul de la Universidad de Columbia Británica. Montaner , presidente de la Sociedad Internacional de SI DA y director del Centro de Excelencia en VIH/SI DA de Columbia Británica, gracias a sus innovadoras investigaciones fue el primero en demostrar que la terapia antirretroviral altamente activa reduce radicalmente la transmisión. El problema es cómo hacer llegar el tratamiento a las personas que lo necesitan.

El “cansancio de los donantes es real”, dice Montaner categórico. “Los gobiernos, los donantes tanto bilaterales como multilaterales, todos buscan disminuir sus costos. Es una ironía que esta crisis llegue justo en un momento en que podemos vislumbrar, por primera vez, una salida a esta terrible epidemia.”

En 2006, Montaner y su equipo demostraron que la terapia antirretroviral altamente activa suprime a tal punto la repetición que el virus no puede transmitirse. Un artículo escrito por la OMS y publicado posteriormente en la revista The Lancet, en enero de 2009, demostró mediante un modelo matemático que la combinación de la prueba voluntaria universal anual y la iniciación inmediata del tratamiento con los antirretrovirales permitía reducir la transmisión del VIH en un 95% en diez años. Además, Montaner y su equipo han revelado que el VIH es, en realidad, una “condición inflamatoria crónica” capaz de causar toda una serie de afecciones que amenazan la vida (cardiopatías, trombosis y la posibilidad de un ataque) incluso antes de que haga estragos en el sistema inmunitario, una razón suplementaria para iniciar el tratamiento cuanto antes.

Gracias a la terapia con anti-rretrovirales, Hanna Nazarova, de Belarús, puede pensar en un futuro mejor. Dedica gran parte de su tiempo a la labor de prevención como voluntaria de la Cruz Roja de Belarús, aconseja a las personas que viven con el VIH y a las que tienen conductas de riesgo.
©Jean-Luc Martinage/Federación Internacional

Un enfoque holístico global

En Malawi, los voluntarios de la Cruz Roja participan con hombres, mujeres y niños en un programa de nutrición para personas con VIH. En Zimbabwe, los voluntarios apoyan a los niños que se han quedado huérfanos de uno o ambos padres, facilitándoles alojamiento, pagándoles la escolaridad o ayudando a los abuelos a cuidarlos.

Son tan sólo algunas de las actividades que realizan los voluntarios de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja en todo África Meridional en la lucha contra el VIH/ SIDA. Forman parte también del componente regional de la Alianza Global de VIH -un enfoque adoptado por las Sociedades Nacionales en 2007- que ha realizado programas a título experimental en diez de los países con la prevalencia más elevada de África Meridional.

En este programa, los voluntarios han sido capacitados para prestar una gran variedad de servicios, como la atención domiciliaria y comunitaria, el apoyo a los huérfanos a causa del SIDA, la educación entre pares, la seguridad alimentaria, la reducción del daño y los programas de prevención destinados a combatir el estigma y la discriminación.

Sólo en 2009, unos 7.700 voluntarios fueron capacitados en la implementación de programas; 103.897 huérfanos recibieron apoyo psicosocial; 81.645 personas que viven con el VIH/SIDA se beneficiaron de apoyo psicosocial y para la observancia del tratamiento y, en algunos ámbitos clave, el personal y los voluntarios de la Cruz Roja y de la Media Luna Roja facilitaron el acceso al tratamiento antirretroviral cuando los gobiernos no pueden hacerlo.

El problema es que ha disminuido la financiación para estos programas. El año pasado, la suma total de dinero que pudieron recaudar 70 Sociedades Nacionales para la Alianza Global fue de 36 millones de francos suizos, es decir un 22% menos que en 2008.

Entre tanto, la financiación total de la Alianza Global ha descendido al nivel cercano al primer llamamiento cifrado en 347 millones de francos suizos. En un momento en que estamos listos, y deberíamos estarlo, para intensificar esos esfuerzos decrece el compromiso financiero mundial”, comenta el encargado de la Federación Internacional para los programas de VIH, tuberculosis y paludismo, Getachew Gizaw.

En el Movimiento, las Sociedades Nacionales y la Federación Internacional deben ampliar la movilización de recursos y las actividades de diplomacia humanitaria, asegura el encargado. Si hay posibilidades de ampliar los programas integrales de VIH, en un momento en que resulta obvio que el tratamiento antirretroviral contribuye a prevenir la transmisión, la red comunitaria de voluntarios movilizados para esos proyectos brinda una oportunidad para producir un efecto real y duradero.

Desde 2005, el número de personas que viven con el VIH (PVVIH) que reciben apoyo (psicosocial, para la observancia del tratamiento y/o domiciliario) por parte de las Sociedades Nacionales de África Meridional ha aumentado en general a más de 80.000 personas.
fuente: Informe mundial sobre VIH para 2009 de la Alianza Global.

Entre tanto, el gráfico de la derecha muestra que los fondos movilizados por las diez Sociedades Nacionales en la zona de África Meridional, que continúa realizando la mayor contribución a la Alianza Global, ha descendido desde 2007.
fuente: Informe mundial sobre VIH para 2009 de la Alianza Global.

Pedro Rosário Saide, voluntario de
la Cruz Roja de Mozambique asiste
a las zonas rurales en materia de
VIH. “Muchas personas sufren en
mi comunidad”, afirma. “Y ¿Por qué
necesitamos ayuda externa si yo
puedo ayudar?”
©Damien Schumann/
Federación Internaciona

Hoy, ONUSIDA ha integrado la rápida expansión de la prueba y el acceso al tratamiento antirretroviral (conocido hoy como “prueba y tratamiento”) y ha logrado que el tratamiento para la prevención sea el aspecto esencial de la labor de sensibilización a nivel mundial. Los principales obstáculos con los que se tropieza son la creciente renuencia a financiar a largo plazo los programas de tratamiento antirretroviral y la constante incapacidad de los países más sobrecargados y empobrecidos de organizar una respuesta eficaz debido a “la falta de capacidad de absorción”, lo que en lenguaje común significa: infraestructura inapropiada, escasez de personal y pobreza creciente.

Rendir cuentas o salvar vidas

De acuerdo con las organizaciones no gubernamentales y humanitarias que trabajan en el terreno, las repercusiones de los recortes ya han comenzado a sentirse y son poco auspiciosas por lo que respecta a la expansión del tratamiento en el futuro. Françoise Le Goff, jefa de la zona para África Meridional de la Federación Internacional, observa que los voluntarios ya están notando una disminución en el número de personas que utilizan el tratamiento.

“Los donantes”, dice la responsable, “han modificado y precisado sus prioridades y piden una mayor rendición de cuentas, a menudo a expensas de los propios programas”.

Quizás la mayor decepción sea la decisión del Gobierno estadounidense de poner un freno a sus compromisos de financiación en el ámbito del VIH. En 2003, el Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos de América para luchar contra el SIDA (PEP - FAR), que fue considerado el único éxito de la política exterior de la administración de Bush, prometió 15.000 millones de dólares estadounidenses para combatir el VIH durante un período de cinco años.

En 2008, antes de que golpeara la crisis económica mundial, el Congreso incrementó las contribuciones a 48.000 millones de dólares. Aunque el presidente Barack Obama durante su campaña hizo la promesa de aumentar el gasto anual en 1.000 millones de dólares, en 2009 pidió al Congreso que sólo aprobara 366 millones de dólares para 2010. Mencionó la recesión y la necesidad de centrar los esfuerzos en la espantosa situación interna.

En el terreno ya se está registrando la escasez. Nathan Ford, jefe de la unidad médica de Médicos sin Fronteras (MSF), Sudáfrica, confirma que la situación es aún más terrible de lo que indican las noticias. “No sólo sabemos que en los países del PEP FAR se están agotando los medicamentos antirretrovirales, sino que también observamos un aumento de las personas que viajan grandes distancias en busca de éstos.”

Cuanto más lejos tengan que ir las personas, menos probabilidad tienen de observar el régimen de los medicamentos. “Se dan así las condiciones perfectas para que aumenten la resistencia y la transmisión”, asegura. “En este ámbito, la observancia es fundamental.”

Los sistemas de salud no dan abasto

Según Le Goff, los programas de prevención destinados a los grupos vulnerables están en disminución y, a pesar de que no ha ocurrido (aún) una interrupción generalizada del tratamiento, ha habido pocas nuevas inscripciones –aun cuando la evaluación de las necesidades apunta al alza. “Los sistemas de salud no dan abasto y necesitan el apoyo de otros actores humanitarios para garantizar la observancia del tratamiento a nivel comunitario”, asegura la responsable, y añade que muchas organizaciones no pueden garantizar la rendición de cuentas que exigen los donantes. El resultado de todo esto, dice, es que las organizaciones no gubernamentales pequeñas y con más capacidad de ejecución están cerrando sus puertas y abandonando a los pacientes. La prevención ya no se financia de la misma manera y la atención domiciliaria sufre las consecuencias. “La situación es muy grave”, dice Le Goff. Asimismo, observa que los programas centrados en la nutrición se ven cada vez más perjudicados con los recortes financieros. La buena alimentación no sólo permite a las personas con VIH mantener una buena salud mientras se inscriben en los programas, sino que también contribuye a evitar los efectos secundarios de la medicación.

“No se puede combatir el VIH si no se satisfacen las necesidades básicas de seguridad alimentaria”, añade. “Todos hemos trabajado intensamente a fin de adoptar un enfoque holístico de prevención, tratamiento, atención y apoyo en materia de VIH y ahora nos damos cuenta de que no hemos sacado nada con trabajar duro.”

A un entorno asistencial cada vez más sombrío se suman las críticas de que se están ocupando los recursos destinados a otras enfermedades —de que los programas son demasiado “verticales” (es decir, que benefician solamente a las personas afectadas por el VIH) y de que se están llevando la parte del león de unos recursos escasos — quejas que a Ford le parecen totalmente infundadas.

“Los programas de VIH representan la cuarta parte de los fondos de MS F porque consideramos que aún constituye una emergencia humanitaria”, explica. “No es posible alejarse del VIH. La idea misma de que el VIH está recibiendo una cantidad desproporcionada de fondos es equivocada y no se basa en pruebas epidemiológicas contundentes.”

Stefan Emblad, jefe de movilización de recursos del Fondo Mundial de Lucha contra el SI DA, la Tuberculosis y la Malaria, también confirma que los donantes han comenzado a cuestionar los actuales niveles de financiación. “No me parece que haya un cansancio de los donantes con respecto al Fondo Mundial o las cuestiones de que nos ocupamos, pero diría que el entorno fiscal actual es sumamente difícil y es lo que los donantes nos han dado a entender”, comenta. “Si todo sigue igual, con las nuevas directrices [de la OMS] los costos subirán sustancialmente dado que trataremos de aplicar el tratamiento a más personas.”

Si bien Eric Goosby, coordinador en Estados Unidos para el SIDA en el mundo, insiste en que la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (SAI) no planea poner un tope a las inscripciones, y admite que Estados Unidos no promoverá la implementación de las nuevas directrices en África. PEP FAR ha optado, en cambio, por rebajar los costos considerablemente alentando el traspaso de responsabilidad del tratamiento del SI DA a los gobiernos y velando por que las clínicas existentes estén a la altura de las circunstancias en lugar de abrir otras nuevas. La organización está alentando también a que se preste primero tratamiento a los pacientes más enfermos —una estrategia que, si bien tiene cierto sentido, las críticas califican de miope y mucho más onerosa a largo plazo.

Prueba y tratamiento

Brian Williams, ex epidemiólogo de la OMS , uno de los autores del documento publicado enThe Lancet, asegura que retrasar el tratamiento es lo mismo que decirle a una mujer con cáncer de mama que tiene que llegar a la fase terminal de la enfermedad para que pueda recibir quimioterapia. “Cuando además se considera el hecho de que el tratamiento detiene la transmisión, ya no existe la menor duda. Entonces, ¿qué esperamos?”

Williams observa que retrasar el tratamiento y restringir el número de inscripciones para disminuir los costos no hará más que aumentar los niveles de tuberculosis, las hospitalizaciones, la necesidad de servicios de atención intensiva y paliativa, la mortalidad, el número de huérfanos y, desde luego, los casos de transmisión. “Estamos hablando de regímenes que no cuestan más de un dólar diario”, asegura.

Por otra parte, numerosos estudios muestran que el acceso al tratamiento alienta a las personas de mayor riesgo a someterse a la prueba. Le Goff añade que “Si no se les puede tratar, muchos de ellos preguntan: ‘¿De qué sirve entonces hacerse la prueba y saber que se va a morir?’” Esta postura no es para nada auspiciosa porque conocer su seropositividad tiene varias ventajas que pueden permitir a las personas prolongar su vida incluso en ausencia de un tratamiento con medicamentos.

Montaner afirma que aplazar el tratamiento reduce, a lo más, sólo dos a tres años el costo de la terapia antirretroviral. Cuando uno tiene en cuenta el beneficio que ello tiene en la salud general y el hecho de que la terapia antirretroviral rebaja la carga viral a tal punto que el VIH deja de ser transmisible, simplemente ya no son válidos los argumentos fiscales. Los costos comienzan a disminuir y las medicaciones nuevas implican regímenes menos tóxicos y más fáciles de ingerir. Cuando se garantiza la observancia, la probabilidad de resistencia decrece y el diagnóstico general se torna más fácil.

Sin embargo, el investigador también opina que el Gobierno estadounidense tiene un respaldo muy limitado y no puede seguir sosteniendo solo la mayoría de los costos. “El presidente Obama debe apoyarse en el G-8 y el G-20 para ayudar a costear la expansión del tratamiento”, explica y añade que “se debería alentar a otros actores a que aporten la parte que les corresponde”. Montaner observa secamente: “Costaría menos ampliar el tratamiento a todos los que lo necesitan que rescatar Wall Street—y con una retribución sin duda mucho mayor.”